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董栗序
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从川航3U8633迫降事件看问题分析解决

发布日期:2018-05-16 08:31:05 浏览次数:51

5月14日,川航3U8633航班执行重庆至拉萨航班任务期间,在成都区域巡航阶段,驾驶舱右座前风挡玻璃破裂脱落,仪表盘被掀开,多数无线电失灵,机长刘传健发出了7700紧急代码(遇到紧急状况需要求助),然后完全凭手动和目视,靠毅力掌握操纵杆,实施紧急下降,飞机最终于07:46分安全备降成都双流机场,所有乘客平安落地有序下机。


看似轻描淡写的几句话,惊心动魄的20多分钟,差点造成巨大的空难。在为英雄机长点赞的同时,我们不妨从问题分析解决的角度来进行深入剖析。


问题包括三类,分别是异常类问题(已经发生的救火类)、发现类问题(越做越好改善类)、预测类问题(防患于未然),不同类别的问题解决步骤方法也不同。川航迫降事件属于救火类异常问题,那么,异常问题解决步骤有哪些?


首先,马上制止。当事故发生时,马上采取紧急措施处理,竭力阻止产生不好后果,防止问题朝不好的事态发展。川航驾驶员刘传健突发事件处理得当,在零下20-30度低温,失压,仪表盘被掀开,大多数无线电失灵情况下,沉着冷静,机动灵活,发出7700紧急代码,从9800米高空,两次降低高度,最终安全迫降成都机场,竭力把损失降到最少,成果防止悲剧灾难的发生。


其次,界定问题。问题是什么,把问题界定清楚才能从根源上杜绝类似问题重复发生。飞机驾驶舱前风挡玻璃破碎,只是我们看到的情景,而不是真正的问题。因为那种原因导致玻璃破碎,是玻璃本身质量问题,还是安装不当,还是没有定期养护检查,还是外力导致,应该找到问题根本所在。


再次,寻找真因。导致机械事故发生玻璃破碎的真正原因是什么。据航空业内人士专家剖析,导致飞机风挡玻璃破碎,存在四种可能:一安装挡风玻璃时,使用的螺丝不合格,或安装时用力过猛,产生裂纹,造成隐患;二玻璃材质存在问题;三飞机在飞行过程中,由于高空机舱温度极低,通常前风挡玻璃需要加温以维持其强度,但如果加温过程中,出现短路或发热不均衡,也可能导致玻璃强度变化,在内外压力差的作用下破裂;四风档玻璃遭到外来物撞击,导致破裂脱落。到底属于哪种,需要认真细致的分析排查,找到真正根本原因,才能从根源上予以解决,否则,不能保证类似问题事故不会重复发生。


再次,解决问题。找到真正原因,清晰界定问题以后,如何解决问题。是玻璃材质质量问题,还是安装工艺问题,还是养护保养问题,还是管理问题,从制度机制、工艺工作标准、SOP作业指导书等各个角度审视,予以彻底解决。而且,涉及同类机型、全国所有航空公司客机都要进行排查整改,避免此类机械事故能够重复发生。


最后,评估问题。找到问题所在,根本原因所在,问题解决以后,对结果和整个过程进行评估。问题解决有没有彻底,有没有更好的解决问题方法,解决前后差别在哪里,如何通过标准化避免同类问题重复发生,才能对此次事件做一好好的了断处理。


问题解决需要理性的分析,严谨认真的思考评估,透过表面的症状,清晰界定问题,查找真正原因,按图索骥,对症下药,才能从根本上解决,才能算真正地解决了这个问题。


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